第5回 黄金井コン 応募フォーム 黄金井コンの申し込みをされる方は、下記の項目にご入力していただき 入力確認ボタンをクリックし送信してください。 黄金井コンの申込をされる方は、下記の項目にご入力していただき送信ボタンをクリックしてください。 お名前必須 姓 名 フリガナ(全角)必須 セイ メイ 生年月日・年齢・性別必須 西暦年 月 日 年齢歳 性別男性女性 電話番号必須 - - 緊急時に連絡がつく番号をご記載ください。 メールアドレス必須 確認用 ※kss.koganekon@gmail.comからのメールが届くアドレスを入力して下さい。※独自ドメインでご登録いただくと確認メールが届かない場合がございます。独自ドメイン以外のメールアドレスをご利用ください。 住所必須 郵便番号 - 住所検索 都道府県 ---選択 北海道青森県岩手県宮城県 秋田県山形県福島県茨城県 栃木県群馬県埼玉県千葉県 東京都神奈川県新潟県富山県 石川県福井県山梨県長野県 岐阜県静岡県愛知県三重県 滋賀県京都府大阪府兵庫県 奈良県和歌山県鳥取県島根県 岡山県広島県山口県徳島県 香川県愛媛県高知県福岡県 佐賀県長崎県熊本県大分県 宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 町名番地等 建物名 ご希望会場と性別必須 グループ分けによりご希望通りの会場にならない場合があります。ご了承ください。 武蔵小金井:男性キャンセル待ち 武蔵小金井:女性キャンセル待ち 東小金井:男性キャンセル待ち 東小金井:女性キャンセル待ち どちらでも可:男性キャンセル待ち どちらでも可:女性キャンセル待ち 同伴者名 一緒に参加される同伴者の方がいる場合はその方のお名前（フリガナ）とご年齢を入力してください。同伴者の方も別途申込が必要となりますのでご注意下さい。また、同伴者の方と同じグループになれない可能性があります。ご理解の程よろしくお願いいたします。 氏名(フリガナ)・年齢 ① ② ③ ④ ⑤ 紹介者名 職種 会社員・団体職員 会社役員・団体役員 公務員 自営業 契約・派遣社員 フリーター 学生 家事手伝い 無職 その他 黄金井コンを知ったきっかけ 過去参加(2回目) 過去参加(3回目) 過去参加(4回目) 商工会HP チラシ ポスター facebook 紹介 twitter その他・SNS メッセージ 第５回黄金井コン申込フォームにご訪問いただきありがとうございます エントリーしたのにも関わらずエントリー完了のメールが届かない場合、 メールアドレスの入力間違いの他に、「迷惑メール」フォルダに振り分けられている可能性があります。 その場合は「迷惑メール」フォルダ等をご確認いただくか、お使いのサービス、ソフトウェアの設定をご確認ください。 記入していただいた個人情報は「黄金井コン」以外の用途では使用致しません。 イベントが終わり次第こちらで責任を持って消去させていただきますので予めご了承ください。 エントリーしたのにも関わらずエントリー完了のメールが届かない場合、メールアドレスの入力間違いの他に、「迷惑メール」フォルダに振り分けられている可能性があります。その場合は「迷惑メール」フォルダ等をご確認いただくか、お使いのサービス、ソフトウェアの設定をご確認ください。 【注意事項】 受付での検温チェックにて発熱が認められた場合、参加を辞退していただく場合があります。 コロナ感染症拡大により緊急事態宣言が発令された場合、急遽中止となる可能性があります。